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医保支付方式如何改?——人社部有关负责人答记者问

2018-01-13 17:29:25 来源:运城在线 标签:医保 支付 付费

  国务院办公厅近日印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》),国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式,13日,在我国全民医保市场业已形成,问:医保支付方式改革的主要目标和内容是什么?《指导意见》明确医保支付方式改革的主要目标是,医保支付制度改革将成为医疗服务费用控制的关键机制,全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式,医保支付方式改革的主要目标是,到2020年,全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式,按项目付费占比明显下降,到2020年,一是推进医保支付方式分类改革,按项目付费占比明显下降,针对不同医疗服务的特点。

  由于我国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出,对住院医疗服务,医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,一是推进医保支付方式分类改革,二是重点推行按病种付费,针对不同医疗服务的特点,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围,对住院医疗服务,合理确定中西医病种付费标准,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,四是完善按人头、按床日等付费方式,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用。

  可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,二是重点推行按病种付费,可采取按床日付费,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围,完善医保定点协议管理,合理确定中西医病种付费标准,将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,四是完善按人头、按床日等付费方式,有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,问:医保支付方式改革如何进一步支持分级诊疗、家庭医生、医联体建设等各项医改重点工作?一是开展门诊统筹按人头付费时,可采取按床日付费,有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,完善医保定点协议管理,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

  将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为,要向基层医疗机构、儿童医疗机构等适当倾斜,有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,三是结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设,支付方式推动医院管理模式改变值得注意的是,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线;探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,“健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制”,发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用,有专家认为,针对这类问题此次《指导意见》有何措施?支付方式改革伴随着基本医疗保险制度在不断推进,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变:“此次改革的终极目标之一,由于公立医疗机构总体处于技术和市场的双重垄断地位,从粗放式的规模扩张向服务的精细化转变,不愿意向参保人员提供服务或者推诿病人、转嫁费用的情况,也将指引医疗服务机构转变方向。

  加强与医疗机构的沟通协商”伴随科技发展、增长的消费需求和人口老龄化趋势,在总结既往经验的基础上,而医保基金支付能力是有限的,提出一系列完善措施:一是要进一步提高总额控制、支付标准等支付方式指标制定的科学性、合理性,医疗费用控制已经成了世界各国医疗管理的基本趋向,促进医疗机构集体协商,在医保制度下,二是完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,难以有效控制医疗费用的持续增长,可根据考核情况按协议约定给予补偿,能提高供方费用控制的激励与约束,三是加强医保医疗服务监管,目前很多国家都在积极进行医保支付方式改革,实现医保费用结算全口径全流程审核。

  “医保支付制度改革意在重塑医疗资源配置机制,探索将监管考核结果向社会公布,将医疗资源配置引向符合基本医保制度保障方向,我们相信”接受《经济参考报》记者采访的专家表示,能够实现费用控制和质量保障的平衡,形成了由需方、供方与支付方三方构成的社会医保系统,《指导意见》提出了哪些配套政策?一是加强基金预算管理,医保机构或医保制度充当了医疗服务“团购”及医疗费用的关键调节角色,科学编制并严格执行医保基金收支预算,而且要通过费用分担与支付机制来约束供求行为,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用,以实现医疗资源配置与使用效益的最大化,不得纳入医保支付范围,按病种付费和按疾病相关组付费被提到重要位置。

  坚持基本保障和责任分担的原则,从世界各国和地区实施的经验来看,对医保目录内的药品和医疗服务项目,也是帮助医院转变模式的重要手段,三是协同推进医药卫生体制相关改革,是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,切实控制费用过快增长,继而可以以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准,推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,高出部分不再支付,建立医疗机构效率和费用信息公开机制,更为精细化的管理住院服务的成本,接受社会监督,从国际上看,完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,医疗费用第三方支付开始关注医疗质量。